Poliartrita reumatoida

Poliartrita reumatoida reprezinta principala boala din cadrul reumatismelor inflamatoare cronice, asa cum reumatismul articular acut este prototipul celor acute.

Este o afectiune sistemica care afecteaza atat diferite articulatii cat si diverse organe si sisteme.
Poliartrita reumatoida mai era cunoscuta si sub alte denumiri care nu mai sunt de actualitate: poliartrita cronica evolutiva, reumatism cronic deformant (denumire ce creeaza adesea confuzii cu artrozele degetelor mainii, care au o evolutie cronica si care duc la unele deformari, fara a avea insa severitatea celor din poliartrita reumatoida).

Se caracterizeaza prin inflamatia cu caracter exuberant, distructiv, a membranei care tapeteaza cavitatea articulara, – membrana sinoviala, avand expresie clinica in dureri, redoare articulara, tumefactie, caldura locala, impotenta functionala relativa a membrului ale carui articulatii sunt afectate.

Odata cu trecerea timpului, articulatia/articulatiile afectate isi pierd functionalitatea, se deformeaza, se modifica, cu repercusiuni asupra functiilor locomotorii (se ajunge ca gesturi simple cum ar fi imbracatul, incaltatul, mersul pe jos sa devina o problema) si asupra calitatii vietii.

Cum se manifesta poliartrita reumatoida în stadiile de inceput?
Poliartrita reumatoida are in general un debut lent, insidios, fara o explicatie aparenta.

Desi este o boala reumatica, poliartrita reumatoida se poate manifesta o prima perioada numai sub forma unor simptome generale, cum sunt starea de astenie, oboseala, scaderea poftei de mancare, pierderea în greutate, starea subfebrila (temperatura între 37 si 38 de grade (Celsius) sau chiar febra(> 38), anemie. Alteori, debutul este  acut, brutal cu dureri si tumefactii articulare cu caracter inflamator, multiple, simetrice, asociate cu febra si alterarea starii generale.
Suferintele care atrag atentia asupra aparatului locomotor sunt durerile articulare; primele articulatii care devin dureroase sunt articulatiile mici ale mainilor si ulterior sau concomitent si la pumni, coate, umeri, picioare, genunchi, solduri; durerile sunt mai accentuate dimineata, cand miscarile sunt mai dificile ( redoarea matinala), pentru ca dupa cateva zeci de minute sau chiar cateva ore (in medie cam dupa o ora), miscarile sa devina mai usoare, ca si cand articulatiile „s-ar curata de o rugina”, care micsoreaza mobilitatea, s-ar „debloca”.
Primele articulatii afectate de obicei sunt articulatiile dintre prima si a doua falanga (articulatiile interfalangiene proximale) ale degetelor  indexul si mediusul; aceste articulatii se umfla; foarte des bolnava (de obicei este afectat sexul feminin) observa o simetrie a suferintelor articulare: chiar daca initial sunt prinse numai (articulatiile degetelor unei maini, la scurt timp sunt afectate si cele de partea opusa).

O alta caracteristica a manifestarilor articulare din poliartrita reumatoida este evolutia centripeta (dinspre extremitati si trunchi); dupa articulatiile interfalangiene proximale, sunt afectate articulatiile de la radacina degetelor.

Toate aceste suferinte, chiar daca nu sunt de prea mare intensitate, ar trebui sa oblige bolnava in cauza sa mearga rapid ia medic; aceste simptome sunt suficiente pentru a evoca posibilitatea unei poliartrite reumatoide.

Consultatia medicala este deosebit de importanta deoarece pe baza ei se poate pune un diagnostic precoce de poliartrita reumatoida, si sa instituim un tratament cu care este posibil sa franam evolutia, sa oprim mersul obisnuit al bolii, (care ar duce la leziuni articulare ireversibile), un tratament remitiv.

In lipsa unui diagnostic corect si a unui tratament adecvat, poliartrita reumatoida are in mod obisnuit o mare tendinta de a evolua pe perioade lungi de timp, ducand la anchiloze, deformari si distructii articulare, acestea transformand bolnavul respectiv intr-un invalid.

Acest mod de evolutie a bolii i-a determinat pe vechii reumatologi sa o denumeasca „poliartrita cronica evolutiva”. Denumirea este astazi necorespunzatoare, intrucat printr-un diagnostic corect, facut la timp, in stadiul incipient al bolii, este perfect posibil ca boala sa fie influentata în sens favorabil, sa nu mai fie nici „cronica” si nici „evolutiva”.

Tratamentul medicamentos al poliartritei reumatoide dispune de un arsenal extrem de bogat si variat. Unele dintre medicamente, cu actiune antiinflamatoare au o eficacitate imediata, dintre acestea fac parte antiinflamatoarele nesteroidiene si derivatii cortizonici. Aceste medicamente sunt utile numai atat timp cat sunt administrate.

Alte medicamente constituie asa-zisul tratament de fond sau remitiv al poliartritei reumatoide , dar sunt de lunga durata, mentinandu-se si dupa oprirea administrarii. Din acest grup fac parte sarurile de aur, antimalaricele de sinteza si medicamentele imuno- dopresoare.

Vom prezenta pe scurt cele mai importante medicamente folosite în tratamentul poliartritei reumatoide.

Aspirina reprezinta unul dintre cele mai folosite antiinflamatoare nesteroidiene, de catre foarte multi bolnavi reumatici din toate tarile lumii; pe buna dreptate, aspirina este considerata „painea reumaticului”, intrucat in suferintele reumatice de lunga durata, administrarea aspirinei are loc zilnic, perioade lungi de timp. Aspirina are un efect atat antiinflamator, cat si unul antialgic (de combatere a durerii) si antipiretic (a febrei). Prin influenta pe care o exercita asupra procesului inflamator, aspirina influenteaza in mod favorabil (polutia bolii; intr-adevar, prin diminuarea marcata a inflamatiei de la nivelul sinovialei si a celorlalte tesuturi inflamate, aspirina (ca si celelalte medicamente antiinflamatoare) impiedica progresiunea leziunilor si aparitia deteriorarilor articulare.

Doza zilnica de aspirina depinde de intensitatea durerilor si a tumefactiilor articulare; la multi dintre bolnavi este suficienta doza de 3 comprimate pe zi, la altii este necesara o doza mai mare (6 comprimate pe zi).

Aspirina se administreaza numai pe mancate, dupa mesele principale (deci de 3 ori pe zi), cate 1-2 comprimate, in prealabil bine faramitate si dizolvate în apa.

Nu toti bolnavii suporta aspirina, unii, putini la numar, prezinta dureri abdominale, arsuri, greturi, varsaturi, vajaieli în urechi; bolnavii cu antecedente de ulcer gastroduodenal nu au voie sa consume aspirina.

In afara aspirinei, bolnavii cu poliartrita reumatoida pot beneficia si de alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, fie mai vechi (indometacin), fie mai noi (ibuprofen, diclofenac), cu diverse denumiri.

Unele din aceste medicamente sunt mai putin eficace decat aspirina, altele sunt grevate de efecte adverse mai numeroase si mai grave. De exemplu fenilbutazona, care practic a fost scoasa din terapia poliartritei reumatoide.

Efectele adverse ale AINS includ afectarea rinichiului si a ficatului, insa reactiile adverse digestive (indigestie, arsuri si dureri gastrice, sangerarile gastroduodenale) raman complicatiile redutabile ale AINS luate pe termen lung.

Tocmai de aceea s-a impus in ultima perioada o noua clasa de antiinflamatorii, asa numitele COX2 – inhibitorii de tipul rofecoxibului (Vioxx) si celecoxibului (Celebrex), care sunt antiinflamatoare si antialgice extrem de potente si cu efecte adverse gastrice minime. Efectul lor se realizeaza printr-o blocare selectiva specifica a COX-2, o enzima implicata în mecanismul inflamatiei, si neafectand COX1, enzima cu rol de protejare a stomacului (cum se intampla în cazul AINS clasice).

Majoritatea noilor produsi prezinta avantajul unei retentii hidrosaline mai mici, dar celelalte efecte secundare sunt in continuare prezente si vatamatoare.

Tinand seama de aceste efecte secundare, nu folosim cu larghete hormonii corticoizi în tratamentul bolnavilor cu poliartrita reumatoida, ci numai atunci cand nu obtinem nici o ameliorare cu celelalte mijloace terapeutice (AINS, saruri de aur, antimalaric de sinteza, metotrexat, salazopirina). In formele intens active, sau in asociere cu alte tertipuri (remitive) administrarea lor este necesara în cazul bolnavilor cu forme severe de boala, cu pusee evolutive deosebit de zgomotoase, cu suferinte extrem de mari ale bolnavilor.

Chiar cand suntem nevoiti sa administram hormoni corticoizi (folosim în mod curent preparatul Prednison, prezentat în comprimate de 5 mg), indicam doze mici (10-15 mg/zi), pe perioade de timp cat mai scurte.

In cazul bolnavilor cu atingerea unui numar mic de articulatii (1-3), practicam administrarea locala a preparatelor injectabile, de tipul acetatului de hidrocortizon, sau a betametazonei (Diprophos) cu respectarea unor riguroase reguli de asepsie locala.

In cazul utilizarii preparatelor de cortizon retard exista un mare risc: aceste preparate (Volon, Kenacort etc.), chiar daca se administreaza la intervale mari de timp, de cateva saptamani, mentin in sange o concentratie suficienta, care explica efectele favorabile; ori, in acest context, efectele secundare sunt la fel de frecvente si de grave, ca si in cazul administrarii zilnice a altor preparate.

Preparatele retard duc deseori la o cortico-dependenta deghizata.

Din grupul mijloacelor terapeutice de fond ale poliartritei reumatoide mai fac parte imunodepresoarele (care actioneaza asupra sistemului imun care functioneaza în exces) si aici am cita metotrexatul, leflunomida (Arava), azatioprina (Imuran), ciclosporina (Sandimmune) si ciclofosfomida (Endoxan), medicamente extrem de folosite la ora actuala odata cu „rasturnarea piramidei terapeutice”; inainte se considera ca acest tip de preparate trebuiesc folosite numai în formele rezistente de boala, insa realizandu-se caracterul invalidant si chiar periculos pentru viata al afectiunii, s-a revenit asupra acestei conceptii, modern instituindu-se o terapie asa-zis agresiva înca din faza de inceput a bolii.

Nu trebuiesc uitate antimalaricele de sinteza. Acestea din urma, folosite cu bune rezultate în tratamentul malariei, si-au demonstrat utilitatea si la o parte din bolnavii cu poliartrita reumatoida. Preparatul Hidroxiclorochin poate fi folosit pentru perioade lungi de timp, în doze mici (1-2 comprimate/zi), sub control medical, în special oftalmologie (aceste medicamente pot determina unele efecte oculare).

Din ce în ce mai uzitate sunt tratamentele biologice, de ultima ora: blocantii TNFa (o enzima „cheie” în patogenia inflamatiei articulare) de tipul Etanerceptului (preparatul Enbrel) sau Infliximab-ului (Remicade) – anticorpi monoclonali cu actiune extrem de prompta (efectul asupra simptomatologiei apare practic la 1-2 saptamani de la instituirea tratamentului) si antagonistii receptorului de Interleukina-1 (un alt mediator cheie al inflamatiei).

Medicatia andipresiva (cum afirmam, depresia este o constanta la aceste paciente) este o medicatie adjuvanta utila. Se pot folosi, cu bune rezultate, antidepresive triciclice, de tipul amitriptilinei, tetraciclice, cum ar fi maprotilina (Ludiomil), sau si mai bine, antiserotoninice, de tipul fluoxetinei (Prozac), sau sertralinei (Zoloft).